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En
la parte final del curso del 7 de marzo de 2001, J.-A. Miller
se ocupa de distinguir lo singular de lo particular y lo universal.
Esta
distinción, de vastas consecuencias en el psicoanálisis, es
ilustrada por Miller en relación a la clínica de la sexuación,
pero su lógica arroja luz sobre otras cuestiones donde ese
trípode es pertinente. Una de ellas es la del estatuto del
síntoma, desde su relación original con el diagnóstico diferencial,
a su lugar central en la teoría del fin de análisis.
Trataremos
de subrayar como, a partir de Freud, se define el carácter
específicamente psicoanalítico del diagnóstico en relación
a los síntomas, y como se pueden considerar sus posibles transformaciones
en el curso de un análisis.
Es,
a mi juicio, una vía interesante para interrogar tanto las
continuidades como los puntos de ruptura entre el psicoanálisis
aplicado a la terapéutica y el psicoanálisis puro.
Freud:
la clínica como teorema
En
un texto de 1926, conocido entre nosotros por dos títulos
distintos según el traductor –"Análisis profano",
para López Ballesteros; "¿Pueden los legos ejercer el
psicoanálisis?", para Etcheverry– Freud plantea el valor
del diagnóstico diferencial desde el punto de vista de la
lógica de la semiología clínica médica. Se parte de un diagnóstico
presuntivo, luego se elaboran las relaciones sindrómicas
posibles en el diagnóstico diferencial y por fin se
arriba al diagnóstico propiamente dicho, con todas sus consecuencias
de pronóstico y de indicaciones terapéuticas.
Dice
Freud (1): "En
primer lugar, está el problema del diagnóstico. Cuando se
toma bajo tratamiento analítico a un enfermo que padece de
las llamadas 'perturbaciones neuróticas', se querrá tener
antes la certeza –en la medida que es alcanzable– de que es
apto para esa terapia y se lo puede ayudar por ese camino.
Ahora bien, sólo es así cuando tiene efectivamente una neurosis".
El
interlocutor de Freud en este diálogo imaginario, le dice
que él supondría que se lo "discierne con precisión por
los fenómenos, los síntomas de que se queja".
A
lo que Freud contesta: "Es justamente el lugar en que
surge una nueva complicación. No siempre se lo discierne con
certeza plena. El enfermo puede exhibir el cuadro externo
de una neurosis, y sin embargo tratarse de otra cosa: el comienzo
de una enfermedad mental incurable, los pródromos de un proceso
destructivo del encéfalo. El distingo –diagnóstico diferencial–
no siempre es fácil ni puede hacerse de primera intención
en cada fase". "El caso… puede llevar por largo
tiempo su sello inofensivo, hasta que por fin saque a relucir
su naturaleza maligna".
Como
vemos, se trata no sólo de orientarse convenientemente en
la cura, sino de asegurar su pertinencia al dispositivo analítico
en tanto método terapéutico de elección para las neurosis
(se deduce que no lo es para una "enfermedad mental incurable",
ni obviamente, para una que implicara un "proceso destructivo"
del cerebro).
Pero
es muy notable lo que ocurre cuando el psicoanálisis despliega
su propia lógica sobre el clásico agrupamiento de síntomas
típicos con fines de diagnóstico, pronóstico y tratamiento
o con fines solamente propedéuticos (esto es como enseñanza
preparatoria para el estudio y ejercicio del psicoanálisis
como disciplina). Se pasa de una clínica de lo descriptivo
a una clínica de lo demostrativo: los casos freudianos inauguran
desde el comienzo –aún antes de los historiales– esta radical
transformación en el carácter de la diagnosis. Es decir, la
diagnosis es ante todo demostrativa de la radicalidad del
inconsciente freudiano.
A
punto tal que uno tiene la evidencia de que es desde la cura
que se aporta al saber constituido de la diagnosis, que la
clínica es instituyente del tipo que define el diagnóstico.
Y que al revés, lo que aporta el diagnóstico a la cura, una
vez que ésta despliega su eficacia en el caso por caso, está
limitado a lo preliminar: el paciente, en tanto analizante,
se inscribe siempre en el discurso de la histérica. Es muy
diferente al modus operandi de la medicina, que deduce
a partir del diagnóstico el tratamiento que corresponde, haciéndolo
además en sus pormenores cada vez más estandarizados –ese
es el ideal– por el progreso del saber científico.
Una
comunidad epistémica referida a la clínica
El
valor del diagnóstico diferencial, sin embargo, persiste en
el psicoanálisis. Entre nosotros, por ejemplo, se han hecho
encuentros internacionales sobre histeria y obsesión, y sobre
las psicosis, que han permitido esclarecer el estatuto del
síntoma, del deseo, de la constelación fantasmática, de las
atribuciones al Otro, y de las exploraciones y maniobras que
la acompañan en las estructuras clínicas clásicas; eso pone
a prueba al conjunto de la teoría, exige su fundamentación;
define, en el sentido de que precisa, un eje teórico; da las
bases mínimas para una comunidad epistémica en refererencia
a la clínica; forma parte de los instrumentos necesarios para
avanzar hacia una teoría unificada del campo freudiano.
El
diagnóstico diferencial es freudiano, lo retoma Lacan, y si
se puede concebir su atravesamieto, su más allá, hay que precisar
en principio que la condición es admitirlo como fundante:
sin Bejahung del diagnóstico diferencial no hay más
allá del diagnóstico diferencial. Si se debe ir más allá
del diagnóstico diferencial es a condición de saber servirse
de él.
La
noción de diagnóstico diferencial presupone la de estructuras
clínicas, es decir que se admite de principio que cada estructura
tiene límites inherentes a su estatuto en tanto tal; límites
propios, límites internos. Los límites entre distintas estructuras,
los límites diferenciales serían en todo caso secundarios
a esta determinación primaria.
Estas
consideraciones ya implican un desplazamiento de la topografía
del límite hacia una topología del límite: el límite, como
el espacio interior de un toro, adquiere su valor por lo que
esta adentro y afuera a la vez (no es el caso topográfico
de la frontera que delimita dos áreas en un mismo plano).
El límite del cuerpo es más el borde libidinal del espacio
enterológico que la superficie dermatológica.
El
estatuto de la suplencia y las modalizaciones sintomales
Pero
hay otro límite que no es espacial, es el límite temporal,
que adquiere un valor completamente diferente con la subversión
temporal que es una de las consecuencias mayores del nudo
borromeo: la disyunción espacio-tiempo no se sostiene en esta
perspectiva, por lo menos no al modo que lo permite una consideración
topográfica del espacio.
En
este sentido el diagnóstico diferencial es lo más viejo, pero
es lo viejo que debe ser resituado, al menos, interrogado.
En
el análisis, muchas veces, lo más nuevo que se descubre es
lo más viejo. Es la repetición, lo más viejo infectando todo
lo que pueda advenir como verdadera diferencia.
El
psicoanálisis opera por la interpretación-desciframiento que
instala mojones que subvierten el tiempo; y si ese efecto
de escansión temporal se produce, la interpretación se diluye,
su sentido se fuga, y en su lugar algo se escribe. Y lo que
se escribe no tironea desde el pasado neurótico, lo que se
escribe borra el punto de capitón de la repetida interpretación
espontánea del inconsciente, lo que se escribe equivale a
la presencia de la causa que tironea desde el presente hacia
el futuro. Otro modo de entender cómo la causa psicoanalítica
siempre es jóven.
Admitiendo
una epistemología basada en la clínica psicoanalítica podemos
decir que el diagnóstico diferencial es –para nosotros– el
modo de ordenar las repeticiones que se justifican por las
formas de exploración, por parte del sujeto, del Otro goce.
Lo
que podemos llamar modalizaciones sintomales obedecen
a esta lógica. Es un intento de captar para las neurosis el
estatuto de la suplencia tanto bajo la nominación de lo imaginario
en la inhibición, como de lo real en la angustia y de lo simbólico
en el síntoma, siendo cada una de estas nominaciones una modalización
sintomal estrictamente equivalente a las otras en su función
de suplencia en las neurosis; pudiendo ser permutativas, sustitutivas
o conclusivas.
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